Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü
8 Ekim 2013 SALI
Resmî Gazete
Sayı : 28789
KURUL KARARI
Enerji Piyasası Düzenleme Kurumundan:
KURUL KARARI
Karar No: 4567/2-d Karar Tarihi : 28/8/2013
31/5/2011 tarihli ve 3242/4 sayılı Petrol Piyasasında Lisans Süre Uzatımı Başvurularında Aranacak Bilgi ve Belgelere İlişkin Kurul Kararı’nda Değişiklik Yapılmasına Dair Kurul Kararı
MADDE 1 – 31/5/2011 tarihli ve 3242/4 sayılı Petrol Piyasasında Lisans Süre Uzatımı Başvurularında Aranacak Bilgi ve Belgelere İlişkin Kurul Kararının EK-1’i “LİSANS UZATIMI BAŞVURU FORMU”, bu Kararın ekindeki “LİSANS SÜRE UZATIMI BAŞVURU FORMU” ile değiştirilmiştir.
MADDE 2 – Bu Kararın, yürürlüğe girdiği tarihten önce yapılan başvurular başvuru tarihinde yürürlükte bulunan mevzuata göre sonuçlandırılır.
MADDE 3 – Bu Karar, yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
MADDE 4 – Bu Karar hükümlerini, Enerji Piyasası Düzenleme Kurulu Başkanı yürütür.
EK
“LİSANS SÜRE UZATIMI BAŞVURU FORMU EK-1
ENERJİ PİYASASI DÜZENLEME KURUMU BAŞKANLIĞINA
(Petrol Piyasası Dairesi)
Aşağıda yer alan bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan ediyorum. Bu beyanım doğrultusunda lisansımın süresinin uzatılmasını arz ederim.
LİSANS BİLGİLERİ
LİSANS SAHİBİNİN UNVANI
LİSANS NO
LİSANS TÜRÜ
LİSANS TARİHİ
TESİS KİMLİK NO(1)
LİSANS SAHİBİNE İLİŞKİN GÜNCEL BİLGİLER
YAZIŞMA ADRESİ
KAYITLI ELEKTRONİK POSTA ADRESİ(2)
TESİS KOORDİNATLARI(3)
TİCARET SİCİL MÜDÜRLÜĞÜ
TİCARET SİCİL NO
SERMAYE (TL)
TC KİMLİK NO(4)
VERGİ KİMLİK NO
TELEFON ve FAKS
LİSANS SAHİBİNİN ORTAKLARININ(5)
ADI SOYADI VEYA ORTAK TÜZEL KİŞİ İSE UNVANI
TC KİMLİK NUMARASI(6) VEYA ORTAK TÜZEL KİŞİ İSE BAĞLI OLDUKLARI TİCARET SİCİL MÜDÜRLÜĞÜ VE NUMARASI
SERMAYE TUTARI VE HİSSE ORANLARI (%)
ORTAKLIK BAŞLANGIÇ TARİHİ
LİSANS SAHİBİNİN YÖNETİM KURULU BAŞKAN VE ÜYELERİ
ADI SOYADI
TC KİMLİK NUMARASI(6)
GÖREV BAŞLANGIÇ TARİHİ
LİSANS SAHİBİNİ TEMSİL VE İLZAMA YETKİLİLERİN
ADI SOYADI
TC KİMLİK NUMARASI(6)
YETKİ BAŞLANGIÇ TARİHİ VE SÜRESİ
TEMSİLE YETKİLİ KİŞİ VEYA KİŞİLERİN
ADI-SOYADI
İMZA
KAŞE
TARİH
AÇIKLAMALAR:
(1) Her bir tesis için, Kurum tarafından ilk lisanslamada verilen ve değişmeyen özel numara.
(2)19/01/2013 tarihli ve 28533 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Elektronik Tebligat Yönetmeliğine uygun olarak edinilmiş elektronik tebligat adresi. Sadece sermaye şirketi olan tüzel kişi lisans sahipleri için doldurulması zorunludur.
(3) ED50-UTM 6o koordinat formatında.
(4) Sadece gerçek kişi lisans sahipleri için doldurulması zorunludur.
(5) Dernek ve vakıflar dışındaki tüzel kişi lisans sahipleri tarafından doldurulacaktır. Lisans sahibinin halka açık şirket olması halinde, halka açık hisselerin sahiplerine ilişkin bilgilerin yazılmasına gerek olmayıp, sadece toplam halka açık hisse oranı belirtilecektir.
(6) Yabancı uyruklu kişiler için eşdeğer numara yazılacaktır.
ÖNEMLİ NOT:
(Bilgilerin boş alanlara sığmaması halinde ilave form doldurulması ve her sayfanın kaşelenmesi ve imzalanması gerekir.”