Bu Yönetmelik hükümlerini Bakanları Kurulu yürütür.
FORMUN KULLANIMI:
1. Bu form memur ile eşleri ve bakmakla yükümlü bulunduğu kişilerin, Kurum tabibi, Hükümet tabibi, Sağlık Ocağı veya Belediye tabibine gerektiğinde serbest tabip, Sağlık memuru, hemşire veya ebede muayene isteğinde kullanılır.
2. Form, Kurum tabibi bulunan yerlerde tek nüsha, diğerlerinde ise bir asıl bir kopya olmak üzere iki nüsha olarak tanzim edilir. Aslı, memurun kurumuna intikal ettirilir.
3. Form elle doldurulacak şekilde tanzim edilmiştir.
AÇIKLAMA:
Aşağıda gösterilen rakamlar, formdaki soru bilgi başlığı rakamlarına tekabül etmektedir. İzahı gerekli görülmeyen soru bilgi başlıkları hakkında açıklama yapılmamıştır.
1. Sağlık kuruluşu: Kurum tabibi, hükümet tabibi, Sağlık Ocağı, Belediye tabibi vb. kuruluşun adı yazılır.
2. Hastanın adı soyadı: Bu bölüme muayene olacak kişinin adı soyadı yazılır.
3. Memurun adı soyadı: Memurun adı ve soyadı kaydedilir.
4. Sicil No./derecesi: Memurun Kurum sicil No.su ile aldığı aylık derecesi yazılır.
5. Görevi: Bu bölüme memurun görevli bulunduğu Kurum adı ile görevi belirtilir. (DMO O ve M Uzmanı vb.)
6. Adresi: Hastanın adresinde muayenesi gerektiğinde bu bölüm doldurulur. İcabı halinde adresi gösterir kroki eklenir.
7. Yetkilinin unvanı ve imzası: Kurum bünyesinde hastayı sevk eden birim yöneticisinin unvanı yazılır ve imza atılır.
8. Kayıt tarih/No.: Hastanın muayene eden kuruluşa geliş tarihi gösterilir ve kayıt numarası belirtilir.
11. Karar: Muayene neticesinde verilen karar yazılır. (3 gün istirahat, reçete vb.)
13. Onaylayanın unvanı imzası mühür: Muayene eden
a) Özel tabipse imzası,
b) Sağlık memuru, hemşire veya ebe ise raporun İlgili Ocak veya Hükümet tabipliği veya Sağlık ve Sosyal Yardım Müdürlüğünce onaylanması bu bölümde gösterilir.
14. İkinci istirahatin süresi: Sağlık Kurumu almaması veya hastanın nakline imkan bulunmaması nedeniyle verilen ikinci istirahat süresi belirtilir.
FORMUN KULLANIMI:
1. Bu form, memur ile eşleri ve bakmakla yükümlü bulunduğu kişilerin hastanece muayenelerinin gerektiği hallerde kullanılır.
2. Form bir asıl bir kopya olmak üzere iki nüsha olarak tanzim edilir. Aslı memurun kurumuna gönderilir, kopyası ise sağlık kurumunda saklanır.
3. Form elle doldurulacak şekilde tanzim edilmiştir.
AÇIKLAMA:
Aşağıda gösterilen rakamlar formdaki soru bilgi başlıklarına tekabül etmektedir. İzahı gerekli görülmeyen soru bilgi başlıkları hakkında açıklama yapılmamıştır.
1. Sağlık kurumunun adı
Hastanın sevk edildiği hastanenin adı yazılır.
2. Hastanın adı soyadı
Bu bölüme muayene olacak kişinin adı soyadı yazılır.
3. Memurun adı soyadı
Memurun adı ve soyadı kaydedilir.
4. Sicil No./derecesi
Memurun kurum sicil numarası ile aldığı aylık derecesi yazılır.
5. Görevi
Bu bölüme memurun görevli bulunduğu kurum adı ile görevi belirtitilir. (DMO O ve M Uzmanı vb.)
6. Muayene edenin unvanı, imzası
Sağlık kuruluşunca yapılan muayene neticesinde hastanın hastaneye sevkini öngören yetkilinin unvanı yazılır ve imza atılır.
7. Kurum yetkilisinin unvanı, imzası
Kurum bünyesinde yetkili kişinin imzası atılarak unvanı yazılır.
8. Baştabibin havalesi
Baştabiplikçe hastanın muayene olacağı kimlik yazılarak baştabibin imzası veya parafı bulunur.
13. Tabibin adı soyadı, imzası
Hastanede muayene eden tabibin adı soyadı ve imzası bulunur.
KULLANIM TALİMATI
1. Bu form, devlet memurları veya bu memurların bakmakla yükümlü olduğu kimseler için hastane sağlık kurullarınca lüzumu halinde rapor tanziminde kullanılacaktır.
2. Form bir asıl ve bir kopya olmak üzere iki nüsha olarak tanzim edilir. Formun kopyası hastanede muhafaza edilir, aslı ise rapor talep eden hastanın kendisine veya kurumuna gönderilir.
3. Form elle doldurulacak şekilde tanzim edilmiştir.
AÇIKLAMA
Aşağıda gösterilen rakamlar formdaki soru bilgi başlığı rakamlarına tekabül etmekte olup, izahı gerekli görülmeyen soru bilgi başlıkları hakkında, açıklama verilmediğinden bunlar aşağıda gösterilmiştir.
1. Rapor tarih ve No.
Bu bölüme raporun verildiği tarih ve kayıt No. su yazılır.
2. Sağlık kurumunun adı
Raporun tanzim edildiği sağlık kurumunun (Hastanenin) adı yazılır.
3. Kurumu
Personelin en son görevli olduğu, kurumun adı yazılır.
4. Adı Soyadı
İlgilinin adı ve soyadı yazılır.
5. Sicil No.
İlgiliye görevli bulunduğu kurumca verilen sicil numarası yazılır.
6. Görevi
İlgilinin en son görev unvanı yazılır.
7. Boy - Kilo
Rapor tanzim edilen hastanın boy ve kilosu işlenir.
8. Adı Soyadı (Memurun bakmakla yükümlü hastasının)
Form memurun kendisinin değilde, 657 S. Kanuna göre bakmakla yükümlü bulunduğu kimselerden biri için tanzim edildiği takdirde ad ve soyadı belirtilmek suretiyle bu bölüm doldurulur.
9. Yakınlık derecesi
8. No. lu bölümde yapılan açıklama gereğince form tanzim edildiğinde hastanın memurla olan yakınlık derecesi yazılır.(Eşi, anası, babası, çocuğu)
Muayene olunan klinikler
Bu bölümde her bir klinikte yapılan muayene neticeleri belirtilir ve imzalanır.
ÖRNEK - 4
SAĞLIK KARNESİ (Yeniden düzenleme: 14/5/2001 -2001/2473 K.)[4]
(Çalışan Personel İçin)
Karnenin Kullanımı:
1- Karne, memurun muayenesi sırasında önceki sıhhi durumunun bilinmesi için kullanılır.
2- Karne, ilgilinin bağlı bulunduğu kurum yetkili birimince tanzim edilir.
3- Karnenin kurumca doldurulan kısımlarında değişiklik olduğu takdirde, gerekli düzeltmeler yapılır.
4- Memur, karnenin yenilenmesini ve nedenini bir dilekçe ile talep eder. Bu takdirde verilen karnenin nedeni ve kaçıncı defa verilmiş olduğu karneye işlenir. Ayrıca, şahsın sağlık durumu ile ilgili olarak bilinmesi lazım gelen hususlar ve verilmiş protezler de şahsi dosyasından tespit edilerek işlenir.
5- Kurumca onaylanmayan karne geçersizdir.
6- Memurun herhangi bir sebeple memur sıfatını yitirmesi halinde kendisi ile eşi ve bakmakla yükümlü bulunduğu kişiler için verilmiş bulunan sağlık karneleri üst kapaklarına kurum ilgili birimince keyfiyet yazılıp imzalanarak damgalanmak sureti ile iptal edilir.
7- Memurun karne için beyan ettiği bilgiler aksi ispat edildiğinde yasal işleme tabi tutulur.
ÖRNEK - 5
SAĞLIK KARNESİ (Yeniden düzenleme: 14/5/2001 -2001/2473 K.)[5]
(Aile Fertleri İçin)
Karnenin Kullanımı:
1- Karne, memurun Tedavi Yardımı Beyannamesinde gösterdiği kişilerin muayenesi sırasında önceki sıhhi durumun bilinmesi için kullanılır.
2- Karne, ilgili memurun bağlı bulunduğu kurum yetkili birimince tanzim edilir.
3- Karnenin kurumca doldurulan kısımlarında değişiklik olduğu takdirde, gerekli düzeltmeler yapılır.
4- Memur, karnenin yenilenmesini ve nedenini bir dilekçe ile talep eder. Bu takdirde verilen karnenin nedeni ve kaçıncı defa verilmiş olduğu karneye işlenir. Ayrıca, şahsın sağlık durumu ile ilgili olarak bilinmesi lazım gelen hususlar ve verilmiş protezler de memurun şahsi dosyasından tespit edilerek işlenir.
5- 7 (yedi) yaşından yukarı şahıslar için fotoğraf yapıştırmak mecburidir.
6- Kurumca onaylanmayan karne geçersizdir.
7- Memurun herhangi bir sebeple memur sıfatını yitirmesi veya karne sahibinin bu karneyi kullanma hakkını kaybetmesi hallerinde, kurumca üst kapağa keyfiyet yazılıp imzalanarak damgalanmak suretiyle karne iptal edilir.
ÖRNEK - 6
SAĞLIK KARNESİNDEKİ KENDİNDEN KOPYALI REÇETE (Ek: 14/5/2001 -2001/2473 K.)[6]
1 – Eşimin Devlet memuru veya 657 sayılı Kanuna, 1327 sayılı Kanunla eklenen ek geçici 6, 7, 9, 12, 13, 14 ve 16. maddelerde söz konusu edilen personel veya bir zümreye sağlık yardımı sağlayan bir kanuna tabi olmadığını,
2 – Çocuklarımın kendileri hesabına ticaret yapmadıklarını, gerçek veya tüzel kişiler yanında menfaat karşılığı çalışmadıklarını, üvey çocuklarımın geçiminin tarafımdan sağlandığını, bundan başka;
a) Çocuklarımdan orta öğrenimde olanların 19 yaşını, yüksek öğrenimde olanların 25 yaşını doldurmayanların nüfus kağıdı örnekleri ile öğrenci olduklarını gösterir belgelerini,
b) Öğrenim yapmayan çocuklarımdan 19 yaşını doldurmayanlar ile 19 yaşını geçtiği halde evlenmemiş kız çocuklarımdan 25 yaşını doldurmayanların nüfus kağıt örneklerini,
c) Çocuklarımdan yaş haddini geçmiş fakat malullüğü dolayısıyla çalışamıyacak durumda olanların bu durumlarını belirten sağlık kurulu raporlarını,
d) Evlat edindiklerimin mahkeme tescil belgelerini,
Eklediğimi,
3 – Beyannamede gösterdiğim ana, babama bakmakla yükümlü olduğumu,
4 – Beyannamede gösterdiğim şahısların durumunda meydana gelen değişiklikleri 15 gün içinde yeniden beyanname düzenliyerek bildireceğimi,
Beyan ederim.
Tarih
İmza
NOT: Karı ve kocanın her ikiside memur, ise çocuklar baba tarafından doldurulacak beyannamede gösterilir. Boşanma veya ayrılık vukuunda çocuklar, mahkeme kararı ile hangi tarafa bırakılmışsa ona ait beyannamede gösterilir.
27/7/1973 TARİHLİ VE 7/6913 SAYILI BAKANLAR KURULU KARARI İLE