Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği

(1) Komisyon, aşağıda belirtilen şekilde teşekkül eder:

a) Komisyon; Kurum Başkanı başkanlığında, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü ile Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığını, Sağlık Bakanlığını temsilen en az daire başkanı düzeyinde birer üye, Hazine ve Maliye Bakanlığını temsilen en az daire başkanı düzeyinde iki üye olmak üzere altı asıl üyeden oluşur.

b) (a) bendinde sayılan bakanlık ve ilgili kurumlarca aynı yetkilere sahip olduğu belirtilerek Komisyon Başkanı hariç olmak üzere, Komisyondaki asıl üye sayısı kadar da en az daire başkanı düzeyinde kişiler yedek üye olarak bildirilir.

c) Komisyon Başkanının toplantılara katılamayacağı durumlarda Komisyon, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü başkanlığında toplanır.

ç) Üye isimleri ve üye değişikliği halinde yeni üye isimleri, yazılı olarak Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne bildirilir.

d) Komisyona katılacak üyeler gizlilik ve etik kurallar belgesini imzalayarak görevlerine başlar.

e) İlgili kurumlar, üyelerin Komisyon toplantılarına katılımını sağlamak üzere gerekli tedbirleri alır.

(1) Komisyon Başkanının görevleri şunlardır:

a) Komisyonun çalışmalarını koordine ederek, daire başkanlıkları tarafından hazırlanan gündemleri değerlendirmek üzere toplantının gerçekleştirilmesini sağlamak.

b) Belirlenen geri ödeme modelinin yürütümüne ilişkin Kurumun ilgili birimleri ve diğer kuruluşlar ile koordinasyonu sağlamak.

c) Geri ödeme modeli kapsamındaki sağlık hizmetine ilişkin alınan kararların SUT’ta yayımlanmasını sağlamak üzere yetkisi dahilindeki işlemleri yürütmek.

(1) Komisyonun görev ve yetkileri şunlardır:

a) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu onayına sunulmak üzere Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmet bedellerine ilişkin görüş oluşturmak.

b) Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili alternatif geri ödeme modelini, sözleşme taslaklarını belirlemek.

c) Sözleşmelerin yenilenmesi/yenilenmemesi ve sözleşmede değişiklik yapılması hususlarını karara bağlamak.

ç) Kurum tarafından firmadan alınan sağlık hizmet bedelinin ve alternatif geri ödeme modelinin gizlenmesi talebini değerlendirmek ve karara bağlamak.

d) Belirlenen geri ödeme modeline göre katılım payı muafiyeti konusunu karara bağlamak.

(1) Komisyonun çalışma esasları aşağıda belirtilmiştir:

a) Komisyon, haziran ve aralık ayları olmak üzere yılda en az iki defa olağan, Komisyon Başkanının daveti üzerine ise olağanüstü toplanır. Komisyonun toplantı gün ve saati, Genel Müdürlük tarafından belirlenir.

b) Gündem, daire başkanlığı tarafından oluşturulur. Gündem ile toplantı gün ve saati, toplantı tarihinden en az bir hafta önce yazılı veya elektronik olarak daire başkanlığınca üyelere bildirilir.

c) Komisyon, en az beş üye ile toplanır, karar yeter sayısı en az üçtür. Toplantılarda çekimser oy kullanılamaz. Karşı oy kullanan Komisyon üyeleri, gerekçesini Komisyon kararına yazar ve imzalar.

ç) Oyların eşitliği halinde Komisyon Başkanının kullandığı oy yönünde çoğunluk sağlanmış sayılır.

d) Gündem konusunun Komisyon tarafından karara bağlanma süresi, gündeme ilk alınma tarihinden başlamak üzere bir yılı geçemez.

e) Üyeler, gündeme hazırlıklı olarak toplantıya katılım sağlar ve görev alanları ile ilgili klinik, teknik, ekonomik ve mali değerlendirmelerini Komisyonda paylaşır.

f) Komisyon, gündem konuları ile ilgili her türlü ilave bilgi ve belgelerin sunulmasını firmadan talep edebilir.

g) Gündemde yer alan sağlık hizmetine ilişkin geri ödeme model/modelleri ile sözleşme hükümlerinin değerlendirme sürecinde Komisyonca gerekli görülen hallerde firma temsilcisinin katılımı sağlanır.

ğ) Geri ödeme modelinin belirlenmesi ve/veya yürütümü sürecinde Komisyon tarafından belirlenecek üniversite hastaneleri ya da eğitim ve araştırma hastanelerinden bu kapsamda çalışma talep edilebilir. Çalışmaların sonucu Komisyon tarafından değerlendirilir.

h) Toplantı gündemindeki konular, yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar, gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir. Toplantıda alınan kararlara ait tutanak Komisyon üyeleri tarafından imzalanır.

ı) Komisyon tarafından karara bağlanan sözleşme metni, firma temsilcisi ile Kurum Başkanı tarafından imzalanır.

i) Taraflarca imzalanan sözleşme ve varsa eki belgelere ilişkin iş ve işlemler Genel Müdürlükçe koordine edilir.

j) Komisyon, alternatif geri ödeme modeli oluşturularak ödeme kapsamına alınmış sağlık hizmeti ve feshedilen sözleşmeler ile ilgili olarak, Komisyonca belirlenen sürelerde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından bilgilendirilir.

(1) Daire başkanlığının çalışma esasları aşağıda belirtilmiştir:

a) Başvuru sırasında istenilecek bilgi ve belgelerin standartlarının belirlenmesi sağlanır.

b) Başvurular ile ilgili literatür değerlendirilmesi, klinik ve teknik veriler ile ekonomik ve mali değerlendirmeler yapılır ve Komisyona gündem hazırlanır.

c) Başvurular için oluşturulacak geri ödeme model/modelleri çalışmalarına ilgili daire başkanlığının belirleyeceği çalışma takvimine göre ilgili firma temsilcisinin katılımı sağlanır, temsilciliklerine ilişkin belge istenir.

ç) Gerektiğinde sağlık hizmetleri bilimsel ve akademik danışmanlık komisyonları ve/veya gerçek/tüzel kişilerden görüş alınabilir.

d) Her toplantıda yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar, gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir.

e) Hazırlanan sözleşme taslağı ve tutanak değerlendirilerek karara bağlanmak üzere, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından Komisyona iletilir.

f) Toplantılar sonuçlandığında hazırlanan taslak sözleşme ve alınan kararlara ait tutanak çalışma sürecine katılan kişilerce imzalanır. Katılımcıların varsa şerhleri gerekçeleri ile birlikte ayrıntılı olarak tutanakta belirtilir.

g) Sözleşmelerin yürütümü ile ilgili hususlar daire başkanlığınca takip edilir.

ğ) Sözleşmede aksi hüküm bulunmadığı sürece, feshedilen veya süresi bitiminde yenilenmeyen sözleşmeye esas sağlık hizmeti (Kurumun sözleşmeden kaynaklı alacak ve hakları devam edenler hariç) aynı gün pasif hale getirilir ve/veya ödeme kapsamından çıkarılır.

(1) Başvuruların nasıl yapılacağı aşağıda belirtilmiştir:

a) Başvurular;

1) Firmalar,

2) Kamu kurum ve kuruluşları,

tarafından yapılır.

b) Başvurulara ilişkin üst yazı Kurum evrak servisine gizli evrak mevzuatı kapsamında, gizlilik esası olmayanlar ise normal usullerle iletilir. Başvuru ekleri ise ilgili daire başkanlığına elden teslim edilir.

c) Başvuru ve ekleri, Kurumca belirlenen ve Kurum resmi internet sayfasında yayımlanacak olan usul ve esaslara göre düzenlenir. Firma temsilcisi için yetki belgesi dosya ekinde bulundurulur.

(2) Firmalar, Kuruma verdikleri her türlü bilgi ve belgelerin doğruluğundan, bilgilerin kesinleşmiş olmasından sorumludurlar. Hatalı verilen bilgi ve belgelere dayanılarak alınan kararlar nedeniyle Kurumun uğrayacağı zarar, genel hükümler doğrultusunda tahsil edilir.

(1) Komisyonun gizlilik esası içeren çalışmalarına ilişkin ilkeler aşağıda belirtilmiştir:

a) Alternatif geri ödeme modeli çalışmaları ve sözleşmenin yürütümünde görev alan firma temsilcisi, Kurum personeli ve ilgili kurum veya kuruluş personeli ile Komisyon üyeleri tarafından gizlilik ve etik kurallar belgesi imzalanır.

b) Komisyon çalışmaları sürerken ve sonuçlandıktan sonra yapılmış çalışmaların ve alınan kararların gizliliği esastır. Uymayanlar hakkında idari ve adli yönden ilgili mevzuat hükümleri uygulanır.

(1) 10/2/2016 tarihli ve 29620 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır.

(1) Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.

(1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür.

Eki için tıklayınız