Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği

(1) Yataklı tedavi kurumlarında enfeksiyon kontrol komitesi oluşturulması zorunludur.

(2) Enfeksiyon kontrol komitesi aşağıdaki üyelerden oluşur:

a) Yönetici veya yöneticinin görevlendireceği bir veya birden fazla başhekim yardımcısı/merkez müdür yardımcısı.

b) Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji temsilcisi.

c) Çocuk sağlığı ve hastalıkları temsilcisi.

ç) Dahili tıp temsilcisi.

d) Cerrahi tıp temsilcisi.

e) Erişkin yoğun bakım, çocuk yoğun bakım veya yenidoğan yoğun bakım olan yataklı tedavi kurumlarında her birinden en az birer yoğun bakım temsilcisi.

f) Bulunması halinde epidemiyoloji yan dal uzmanı.

g) Tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarı temsilcisi.

ğ) Sağlık bakım hizmetleri müdürü.

h) Enfeksiyon kontrol hekimi.

ı) Enfeksiyon kontrol hemşiresi.

i) Eczane sorumlusu.

j) Hastane müdürü.

k) Kalite yönetim sorumlusu.

l) İşyeri sağlık ve güvenlik birimi temsilcisi.

(3) İkinci fıkranın (b) ve (h) bentlerinde belirtilen temsilciler aynı kişi olabilir.

(4) Enfeksiyon kontrol komitesinin önerileri doğrultusunda yönetim tarafından, ana bilim dalı ya da bilim dalı başkanları, eğitim sorumluları, idari sorumlular, ünite sorumluları ve idari birim temsilcileri de enfeksiyon kontrol komitesinde görevlendirilebilir.

(5) Enfeksiyon kontrol komitesinin kurulduğu yataklı tedavi kurumunda enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı bulunmaması halinde, enfeksiyon kontrol hekimliği için aynı il sınırları içinde bulunan bir yataklı tedavi kurumunda görevli enfeksiyon kontrol hekiminden danışmanlık hizmeti alınır.

(6) Kurum toplam yatak sayısı yüz ellinin üzerinde olan yataklı tedavi kurumlarında enfeksiyon kontrol komitesinin muhabere işlerini yürütmek üzere bağlı olduğu idari amirin ve enfeksiyon kontrol komitesi başkanının uygun görüşü ve yönetici onayı ile tam zamanlı bir tıbbi sekreter görevlendirilir. Ayrıca yatak sayısı yedi yüz elli ve üzeri olan kurumlarda ihtiyaca göre daha fazla sayıda tıbbi sekreter görevlendirilebilir.

(1) Enfeksiyon kontrol komitesinin görev ve yetkileri şunlardır:

a) Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirlemek, yönetimin onayı ile birlikte uygulanmak üzere ilgili bölümlere iletmek ve takibini yapmak.

b) Güncel ulusal ve uluslararası rehberleri dikkate alarak yataklı tedavi kurumunda uygulanması gereken enfeksiyon önleme ve kontrol standartlarını yazılı hale getirmek ve bunları gerektiğinde güncellemek.

c) Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, (b) bendinde yer alan standartları uygulayabilmeleri için hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek.

ç) Bakanlıkça oluşturulan ulusal sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar sürveyans standartları doğrultusunda yataklı tedavi kurumunun ihtiyaç ve şartlarını dikkate alarak sürveyansı planlamak ve sürekliliğini sağlamak.

d) Sürveyans verilerinin analizine göre öncelikleri saptamak, enfeksiyon kontrol programı ve hedeflerini belirlemek, yıl sonunda hedeflere ulaşma düzeyini içeren yıllık çalışma raporunu yönetime sunmak.

e) Enfeksiyon önleme ve kontrolüyle ilgili antiseptik, dezenfektan, antibiyotik gibi demirbaş ve sarf malzemelerin alımları ve sterilizasyon süreçleri gibi konularda ilgili komisyonlara görüş bildirmek.

f) Yönetim tarafından görüş istenen ve enfeksiyonlara neden olabilecek her türlü inşaat ve tadilat planları ile ilgili öneride bulunmak.

g) Hastalar, ziyaretçiler ve kurum çalışanları için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon önlemlerini belirlemek, gerektiğinde ilgili bölüme hasta ve ziyaretçi alımının kısıtlanması veya durdurulması hususunda karar almak ve uygulamaları takip etmek.

ğ) Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik kullanım verileri sonuçlarına göre antimikrobiyal yönetim politikalarını belirlemek, antibiyotik kullanım uygulamalarını değerlendirerek analiz etmek, çözüm önerileriyle birlikte yönetime raporlamak.

h) Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon ilkelerini belirlemek ve antiseptik ve dezenfektanların standartlara uygun kullanımını denetlemek.

ı) Ulusal sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar sürveyans standartlarına uygun olarak toplanan verilerin USHİESA’ya zamanında girilmesini sağlamak ve enfeksiyon kontrol ekibince hazırlanan sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar, etkenleri, direnç paternleri ve geri bildirimleri içeren sürveyans raporunu üç ayda bir ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime bildirmek.

i) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık çalışma raporu ve sonuçlarını değerlendirmek, analiz etmek ve önerilerle birlikte yönetime sunmak.

j) Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon sürveyans verilerinin analizine göre öncelik taşıyan bölümlerin sorumluları ile birlikte enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymak ve her yılın sonunda ilgili birim sorumlu hekim ve hemşiresi ile birlikte hedef ulaşma oranlarını değerlendirmek ve yıllık çalışma raporunda bu değerlendirmelere yer vererek yönetime sunmak.

k) Enfeksiyon kontrol ekip veya ekiplerinin komite planları doğrultusunda çalışmasını sağlamak.

l) Enfeksiyon kontrol ekibi ve komitedeki diğer üyeler tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar almak ve yönetime yazılı olarak iletmek ve uygulamaları takip etmek.

m) Mesleğe bağlı enfeksiyon risklerine karşı bağışıklama ve profilaksi gibi personele yönelik koruyucu önlemlerin alınmasını sağlamak.

n) Enfeksiyonla ilgili akut halk sağlığı tehdidi olabilecek olay saptanması durumunda yönetime yazılı olarak bildirmek.

o) Enfeksiyon kontrol komitesi üyelerinin branşları kapsamında; eczane sorumlusu için akılcı antibiyotik kullanımı ile aseptik ilaç hazırlama ve muhafaza, tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarı temsilcisi için kültür alma yöntemleri, cerrahi tıp temsilcisi için cerrahi antibiyotik profilaksisi gibi enfeksiyon önleme ve kontrolüne yönelik konularda yataklı tedavi kurum personeline eğitim vermek.

ö) Yataklı tedavi kurumlarında lejyoner hastalığı kontrolü için yapılan uygulamalara danışmanlık vermek.

p) Hastane havalandırma sistemi, hastane temizliği, su sistemleri, çamaşırhane, mutfak, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinde enfeksiyon önleme ve kontrolüne yönelik faaliyetlerin yürütülmesini sağlamak.

(2) Enfeksiyon kontrol komitesi, kurumlarındaki enfeksiyon önleme ve kontrol faaliyetleri ile ilgili tüm çalışmalardan sorumludur.

(3) Enfeksiyon kontrol komitesi birden fazla enfeksiyon kontrol ekibi oluşturabilir ve gerektiğinde görev alanı ile ilgili olarak çalışma grupları oluşturur.

(1) Enfeksiyon kontrol komitesi, enfeksiyon önleme ve kontrolünde en üst karar organı olarak çalışır. Yoğun bakım ünitesi bulunan yataklı tedavi kurumlarında düzenli olarak üçer aylık dönemler halinde yılda en az dört kez, yoğun bakım ünitesi olmayan kurumlarda ise yılda en az iki kez toplanır. Olağanüstü durumlarda enfeksiyon kontrol komitesi, başkanın davetiyle veya üyelerden birinin başkanlığa yapacağı başvuru ve başkanın uygun görmesiyle toplanabilir.

(2) Enfeksiyon kontrol komitesinin üyeleri dört yıl süre ile görevlendirilir.

(3) Enfeksiyon kontrol komitesi başkanlığını, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji temsilcisi yürütür. Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji temsilcisinin katılamadığı veya enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji temsilcisinin bulunmadığı kurumlarda başkanlık görevini komitede görevli yönetici yürütür.

(4) Enfeksiyon kontrol komitesinin üyeleri, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan ve kendilerine önceden sunulan gündemi görüşmek üzere toplanır. Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından toplantı yeri, tarihi, saati ve gündemini içeren toplantı daveti yönetime sunulur. Yönetim tarafından toplantı tarihi ve gündemi toplantıdan en az iki gün önce üyelere bildirilir.

(5) Herhangi bir sebeple olağan ya da olağanüstü toplantılara katılamayacak olan üyeler, yazılı mazeretlerini yönetime bildirir.

(6) Enfeksiyon kontrol komitesi, üye tam sayısının salt çoğunluğuyla toplanır ve katılanların oy çokluğu ile karar alır. Oylarda eşitlik olması halinde, başkanın taraf olduğu görüş kararlaştırılmış sayılır. Komite kararları fiziki veya dijital ortamda toplantıya katılan üyelerce imzalanır. Karara karşı olanlar, karşı görüş gerekçesini yazılı olarak belirtmek suretiyle karara imza atarlar. Fiziki ve dijital ortamda oluşturulan tüm kararlar, ilgili mevzuata uygun şekilde saklanır ve izlenebilirlik esaslarına göre korunur.

(7) Enfeksiyon kontrol komitesinin yıllık çalışma raporu, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanır ve enfeksiyon kontrol komitesinde görüşüldükten sonra yönetime sunulur.

(1) Enfeksiyon kontrol komitesi kararları bağlayıcıdır. Yönetim, enfeksiyon kontrol komitesi kararlarının uygulanması için gerekli tedbirleri alır.

(1) Enfeksiyon kontrol ekibinin görev ve yetkileri şunlardır:

a) Güncel ulusal ve uluslararası rehberlere uygun olarak enfeksiyon önleme ve kontrolüne yönelik uygulamaları sürdürmek ve gerektiğinde yeni uygulamalar belirlemek.

b) Sürveyans verilerini değerlendirmek, sorunları saptamak ve çözüm önerilerini enfeksiyon kontrol komitesine sunmak.

c) Ulusal sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar sürveyans standartlarına uygun olarak toplanan verilerin standartlara uygun şekilde USHİESA’ya zamanında girilmesini sağlamak; üç ayda bir olmak üzere sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar, etkenleri, direnç paternleri ve geri bildirimleri içeren sürveyans raporunu hazırlamak ve enfeksiyon kontrol komitesine bildirmek.

ç) Personelin mesleğe bağlı enfeksiyon ile ilgili risklerine yönelik bağışıklama ve profilaksi gibi koruyucu önlemlerin alınması için enfeksiyon kontrol komitesine önerilerde bulunmak.

d) Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik kullanım verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım uygulamalarını izlemek, yönlendirmek ve enfeksiyon kontrol komitesine bilgi vermek.

e) Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerini denetlemek, denetim raporunu enfeksiyon kontrol komitesine sunmak.

f) Salgın şüphesi olduğunda inceleme yapmak, salgın varlığında gerekli çalışmaları yürütmek.

g) Enfeksiyon önleme ve kontrol amacıyla ilgili idari birimlerle koordinasyon halinde hastane temizliği, havalandırma ve su sistemleri, mutfak, çamaşırhane ve atık yönetimi gibi destek hizmetlerine ilişkin alanları altı ayda bir olmak üzere yılda iki kere denetlemek, denetleme sonuçlarını enfeksiyon kontrol komitesine sunmak.

ğ) Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların görülme riskinin yüksek olduğu yoğun bakım, yenidoğan, palyatif bakım, hematoloji ve onkoloji gibi klinikleri, diyaliz ünitelerini, sterilizasyon, ameliyathane ve endoskopi gibi girişimsel işlemlerin yapıldığı birimlerini altı ayda bir olmak üzere yılda iki kere enfeksiyon önleme ve kontrolü yönünden denetlemek ve denetleme sonuçlarını enfeksiyon kontrol komitesine sunmak.

h) Yıllık çalışma raporu taslağını hazırlamak ve enfeksiyon kontrol komitesine sunmak.

ı) Enfeksiyon kontrol komitesi toplantılarının gündemini belirlemek ve sekretaryasını yürütmek.

(1) Enfeksiyon kontrol hekimi, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanlarından, tercihen epidemiyoloji ve sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünde deneyimli olanlar arasından seçilir. Yataklı tedavi kurumunun bulunduğu belediye sınırları içinde enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı bulunmaması halinde, enfeksiyon kontrol hekimliği görevini tercihen iç hastalıkları uzmanı veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı olmak üzere dahili branşlardan bir uzman hekim yürütür.

(2) Birinci fıkrada belirtilen şartları taşıyan bir uzman hekim en fazla iki farklı yataklı tedavi kurumunda enfeksiyon kontrol hekimliği hizmeti verebilir.

(3) Enfeksiyon kontrol komitesinin uygun görmesi durumunda yataklı tedavi kurumunda birden fazla enfeksiyon kontrol hekimi görevlendirilebilir. Bu durumda enfeksiyon kontrol hekimlerinin görev dağılımı, enfeksiyon kontrol komitesince yapılır.

(1) Enfeksiyon kontrol hekiminin görev ve yetkileri şunlardır:

a) En az haftada bir enfeksiyon kontrol hemşireleri ile bir araya gelerek çalışmaları değerlendirmek, enfeksiyon kontrol hemşirelerine danışmanlık yapmak.

b) Enfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından yürütülen çalışmaları ve hizmet içi eğitim programını denetlemek.

c) Yataklı tedavi kurumu personeline enfeksiyon önleme ve kontrolü konusunda enfeksiyon kontrol komitesinin programı çerçevesinde eğitim vermek.

ç) Ulusal sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar sürveyans standartlarına uygun olarak toplanan verilerin, USHİESA’ya zamanında girilmesini takip etmek.

d) Enfeksiyon kontrol ekibi ile sürveyans verilerini düzenli olarak değerlendirmek, yorumlamak, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik planlamalar yapmak.

e) Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev almak.

f) Salgın şüphesi olduğunda inceleme başlatmak ve enfeksiyon kontrol ekibini bilgilendirmek.

g) Yataklı tedavi kurumlarında enfeksiyon kontrol önlemlerine yönelik tespit edilen sorunları, ilgili birimlere ve enfeksiyon kontrol komitesine iletmek; bu birimlerde enfeksiyon kontrol önlemlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesine yönelik önerilerde bulunmak.

(1) Enfeksiyon kontrol hemşiresi, enfeksiyon kontrol komitesinin önerisi ve sağlık bakım hizmetleri müdürü onayı ile yönetim tarafından, lisans mezunu ve tercihen Bakanlık tarafından onaylanmış enfeksiyon kontrol hemşireliği sertifikasına sahip hemşireler arasından seçilir ve enfeksiyon kontrol komitesine bağlı olarak çalışır.

(2) Yataklı tedavi kurumlarında, kurum yatak sayısına göre her yüz elli yatak için bir enfeksiyon kontrol hemşiresi; ayrıca kurum yatak sayısından bağımsız olarak yoğun bakım yatak sayısı elli ve üzeri olan hastaneler için her elli yoğun bakım yatak sayısı için bir enfeksiyon kontrol hemşiresi daha görevlendirilmesi zorunludur. Yoğun bakım yatak sayısı ellinin üzerinde olan kurumlarda, yoğun bakım yatak sayısı elliye bölündüğünde kalan sayı yirmi beş ve üzerinde ise ayrıca bir enfeksiyon kontrol hemşiresi daha görevlendirilmesi zorunludur.

(3) Bakanlıkça sertifikalandırılan enfeksiyon kontrol hemşireleri, enfeksiyon kontrol komitesince aksi yönde bir teklif getirilmediği sürece, en az yedi yıl süre ile bu görevi yürütür. Enfeksiyon kontrol hemşirelerine nöbet hizmetleri de dahil olmak üzere, enfeksiyon önleme ve kontrolü dışında ilave görev verilemez.

(1) Enfeksiyon kontrol hemşiresinin görev ve yetkileri şunlardır:

a) Ulusal sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar sürveyans standartlarına uygun olarak sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların sürveyansını yürütmek, günlük klinik ziyaretler ile hastaları değerlendirmek, laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarını izlemek, sorumlu hekim ve hemşirelerle koordinasyon sağlayarak sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon gelişen ya da gelişme riski olan hastaları belirlemek ve gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamak.

b) Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların görülme riskinin yüksek olduğu yoğun bakım, yenidoğan, palyatif bakım, hematoloji ve onkoloji gibi kliniklerde, diyaliz ünitelerinde; izolasyon önlemleri uygulanan hastaların takip edildiği alan/kliniklerin veya sterilizasyon, ameliyathane ve endoskopi gibi invaziv girişimsel işlemlerin yapıldığı birimler ile çamaşırhane, yemekhane gibi destek hizmet birimlerini izlemek ve değerlendirmek.

c) Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon sürveyans verilerini, USHİESA’ya doğru, tam ve zamanında girmek.

ç) Enfeksiyonları, mikroorganizmaları ve antibiyotik direncindeki değişimi belirlemek ve enfeksiyon kontrol ekibine bildirmek.

d) Salgın şüphesi olduğunda incelemelere katılmak ve salgın varlığında gerekli çalışmaları yürütmek.

e) Haftada en az bir kez enfeksiyon kontrol hekimi ile bir araya gelerek çalışmaları değerlendirmek.

f) Klinik, servis ve ünitelerle ilgili sorunları enfeksiyon kontrol hekimi ile birlikte ilgili birimler ve enfeksiyon kontrol komitesine iletmek, bu birimlerde enfeksiyon kontrol önlemlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesine katkı sağlamak ve takibini yapmak.

g) Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev almak.

ğ) Yataklı tedavi kurumu genelinde enfeksiyon kontrol uygulamalarını izlemek.

h) Yataklı tedavi kurumu personeline sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar ve kontrolü konusunda eğitim vermek.

(1) Enfeksiyon kontrol hemşireliği görevini yürütecek olan kişilerin eğitimi ve sertifikalandırılmasına ilişkin usul ve esaslar Bakanlıkça belirlenir.

(1) Enfeksiyon kontrol ekibinin faaliyetlerini yürütmek üzere enfeksiyon kontrol hemşirelerine yönetim tarafından oda tahsis edilir. Bilgisayar dahil gerekli teknik donanım ve kırtasiye malzemesi her personel için sağlanır.

(1) Yataklı tedavi kurumlarında uygulanacak enfeksiyon önleme ve kontrolüne yönelik olmak üzere; 6 ncı maddenin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan enfeksiyon önleme ve kontrol standartlarını içeren ulusal rehberler Bakanlıkça hazırlanarak Bakanlığın resmî internet sayfasında yayımlanır.

(1) 11/8/2005 tarihli ve 25903 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır.

(1) Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.

(1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür.